商青連　全国コミュニティビジネス協議会　入会申込書



　　　　　　　　　　　　以下に必要事項をご記入のうえ、最後に「送信」ボタンをクリックしてください。
　　　　　　　　　　　　　なお、カーソルを進めるにはキーボード上の「ＴＡＢキー」を押してください。
　　　　　　　　　　　　（※は必須回答項目）
「送信」ボタンをクリックする前に「印刷」して確認し、印刷したものを保存されることをお勧めします。

１．申し込み年月日（※）　　　　　　　年 月 日

２．会員の種別（※）
　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　

３．団体名または個人名（※）　　　　


４．所属青年部名　　　　　　　　　商工会議所青年部
　　（所属している場合）

５．所 在 地（※）　　　　　 　　　　　 　（郵便番号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　（住　所）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

６．電話番号・ＦＡＸ（※）　　　　　 　　（電話番号）
　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　（ＦＡＸ）
　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　

７．ＨＰアドレス　　　　　　　　　　　　

８．Ｅメールアドレス　　　　　　　　　

【団体の場合の担当者連絡先】
　　　（１）氏名（※）　　　　　　　　　　　　 　　　


　　　（２）所属青年部名　　　　　　　　 　商工会議所青年部
　　　　　（所属している場合）


　　　（３）住所（※）　　　　　　　　　　　　（郵便番号）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　（住　所)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　

　　　（４）電話番号・ＦＡＸ（※）　　　　　（電話番号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　（ＦＡＸ）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　（５）Ｅメールアドレス　　　　　　　　

　　　（６）勤務先・役職　　　　　　　　　 （勤務先）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （役職）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　（７）勤務先電話番号・ＦＡＸ　　　 （勤務先電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（勤務先ＦＡＸ番号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

　　　（８）Ｅメールアドレス　　　　　　　　
　　　
　　　（９）携帯電話番号　　　　　　　　　
９．団体の場合の組織形態（※）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

１０．団体の事業目的（※）　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１１．団体の事業内容
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　○これから創業・起業する団体・個人は記入不要
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
１２．ＣＢ協議会に期待すること・望むこと
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※記入内容を確認・印刷されましたらチェックボックスにチェックを入れてください。（チェックがないと送信できません） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　チェックボックス⇒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　※「送信ボタン」は１度だけクリックするようにしてください